header
المحافظة: المركز: التاريخ: الوقت:
رقم البلاغ: الموقع:
بيانات الحالة
الاسم: الرقم المدني/ الجواز:
العمر : الجنس: الجنسية:
العنوان :

بعد معاينة الحالة من قبل فريق الإسعاف المستجيب للبلاغ تأكد وجود علامات دالة على فقدان الحياة وفق الأدلة الطبية الإسعافية وعليه تم تسليم الموقع إلى الجهات المختصة

بيانات مستلم الموقع
الجهة المستلمة: إسم المستلم
الرقم المدني/ العسكري: التوقيع
الشهـــــود
الاسم: الرقم المدني/ العسكري: التوقيع:
الاسم: الرقم المدني/ العسكري: التوقيع:
طاقم الاسعاف المستجيب
الاسم: الرقم العسكري:
المسمى الوظيفي: التوقيع:
الاسم: الرقم العسكري:
المسمى الوظيفي: التوقيع:
الموجه الطبي:
الضابط المناوب: