بالتوقيع أدناه أقر بأنني قد أُبلغت بتفاصيل الحالة المرضية / الإصابة وخيارات العلاج ومخاطر رفض العناية الطبية وعليه أرفض بمحض ارادتي العناية الطبية والنقل وأدرك العواقب المحتملة وأتحمل المسؤولية الكاملة المترتبة على ذلك وأعفي هيئة الدفاع المدني والإسعاف وموظفيها من أي مسؤولية ناتجة عن رفضي. إذا كنت أوقع نيابة عن شخص اخر او قاصر أو غير قادر فأنا أؤكد أنني مخول باتخاذ قرارات الرعاية الصحية نيابة عنه.

======================================================================================

By signing below, I acknowledge that I have been informed about the medical condition, treatment options and the risks of refusing medical care. I voluntarily refuse medical care and transport, I understand the potential consequences, and assume full responsibility for my decision. I release Civil Defence and Ambulance Authority and its personnel from any liability resulting from my refusal. If signing on behalf of other patient, minor or incapacitated person, I confirm I am authorized to make healthcare decisions for them.